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行政调解文书示范文本

2017-09-04 阅读: 出处:作者: 编辑: 
 

 

 

1、行政调解卷宗

2、卷宗目录

3、行政调解申请书

4、行政调解征求意见书(Ⅰ)

5、行政调解征求意见书(Ⅱ)

6、行政调解审批表

7、行政调解受理通知书

8、行政调解权利义务告知书

9、行政调解不予受理通知书

10、行政调解调查笔录

11、行政调解通知书

12、行政调解笔录

13、终止行政调解决定书

14、行政调解书

15、行政调解送达回证

 

 

 

 

宜春市水利局行政调解卷宗

 

  卷宗类别:     民事纠纷          行政争议           

    名:                                          

    度:                   号:                 

调 解 员:                                          

立案日期:                 结案日期:               

 

 

立 卷 人:                 立卷日期:               

保管期限:                                           

    注:                                          

 

 

 

 

卷 宗 目 录

 

序号

材料名称

页号

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

行政调解申请书

申请人:

自然人姓名:           ;性别:      ;年龄:       

工作单位:                                           

    址:                                          

联系电话:                                          

法人或其他组织名称:                                

法定代表人:                    ;职务:            

    所:                                           

联系电话:                                          

被申请人:

自然人姓名:           ;性别:      ;年龄:       

工作单位:                                          

    址:                                          

联系电话:                                          

法人或其他组织名称:                                

法定代表人:                    ;职务:            

    所:                                          

联系电话:                                          

行政调解请求:                                      

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

事实和理由:                                      

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

特申请                       (行政机关名称)予以调解。

 

申请人(签字):        

              

 

 

  (宜春市水利局) 

行政调解征求意见书(Ⅰ)

 

根据有关规定,本机关拟对你们                         

                 (纠纷案由)               一案依法进行调解。如同意调解,本机关将依法进行调解;调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定,不得采取过激行为,不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解,可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

当事人意见:                                        

签名:                         

 

当事人意见:                                         

签名:                         

 

行政机关印章    

            

 

备注:1.本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。

      2.本意见书一式   份,各当事人一份,本机关一份。

 

 (行政机关名称) 

行政调解征求意见书(Ⅱ)

 

  (被申请人) 

你(单位)与  (申请人)       (纠纷案由)         

          一案,现  (申请人)  向本机关申请调解。你(单位)同意调解,本机关将依法进行调解;如不同意调解,可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

被申请人意见:                                      

                                                        

                                                        

签名:                          

 

 

行政机关印章    

             

 

 

备注:1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。

      2.本意见书一式   份,各当事人一份,本机关一份。

 

  (宜春市水利局) 

行政调解审批表

 

法人或其他组织

单位名称

 

法定代表人姓名和职务

 

地 址

 

电 话

 

自然人

姓 名

 

性别

 

年 龄

 

民 族

 

职业

 

地 址

 

纠纷类别

 

申请时间

   

简要情况

 

 

 

 

请求

事项

 

 

经办人

意 见

 

(签字):

年  月  日

处室负责人意见

 

(签字):

年  月  日

机关负责人意见

 

(签字):

年  月  日

备注:此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。

 

  (宜春市水利局) 

行政调解受理通知书

编号:                

 

  (申请人) (被申请人) 

    (申请人)      (被申请人)                  

          (纠纷案由)                      一案提出的行政调解申请,已于            日收悉。经审查,并征求双方当事人同意,本机关决定予以受理。调解期间,双方当事人必须遵守国家有关法律规定,不得采取过激行为,不得加剧纠纷、激化矛盾

 

联系人及电话:                                      

联系地址:                                          

 

行政机关印章  

             

 

 

备注:此通知书一式   份。各当事人一份,本机关一份。

行政调解权利义务告知书

 

一、当事人享有如下权利:

1、行政调解自愿选择权;

2、陈述、申辩和质证权;

3、委托代理权;

4、无偿获得行政调解权;

5、调解员选择权;

6、申请和案件有利害关系的调解员回避权;

7、公开或不公开行政调解选择权;

8、行政调解不能达成协议的,享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。

二、当事人履行如下义务:

1、遵守调解纪律;

2、如实陈述、申辩和质证,不得提供虚假材料;

3、不得加剧纠纷、激化矛盾;

4、全面履行生效的行政调解协议。

以上各项权利和义务内容,当事人已全部知悉并自愿遵守执行。

当事人:        

           

备注:此告知书随受理通知书一并送交当事人。

 

  (宜春市水利局) 

  行政调解不予受理通知书

编号:              

 

  (申请人) 

你(单位)对  (被申请人)    (纠纷案由)      一案提出的行政调解申请,已于            日收悉。经审查,你提出的行政调解申请不符合行政调解受理条件,本机关决定不予受理。

你(单位)可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

 

 

行政机关印章  

             

 

 

 

备注:此通知书一式二份。申请人一份,本机关一份。

 

 

  (宜春市水利局) 

行政调解调查笔录

   次调查

   页第  

时间                       地点:                          

案由                                                            

调查人:                                                  

记录人:                                                     

被调查人:(基本情况)                                     

                                                               

                                                               

笔录:                                                          

                                                               

                                                               

                                                               

                                                                

                                                               

 

被调查人(签名):         

                

 

  (宜春市水利局) 

行政调解通知书

编号:            

 

            

你与                            (纠纷案由)      

                                                         

一案,已于            日受理。请           

    时到                           参加调解。

 

联系人及电话:                                      

联系地址:                                          

 

行政机关印章  

             

 

 

 

 

备注:此通知书一式   份。各当事人一份,本机关一份。

 

 

  (宜春市水利局) 

行政调解笔录

   次调解

   页第  

  间:                                            

  点 :                                            

  由 :                                            

申请人(自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

                                                     

                                                        

委托代理人(姓名、性别、年龄、职业、单位或住址):

                                                     

                                                         

被申请人(自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

                                                     

                                                        

委托代理人(姓名、性别、年龄、职业、单位或住址):

                                                      

                                                        

其他参加人:                                          

                                                        

调解员:                  关于          纠纷一案,经当事人        申请,并经       (单位名称)审查,该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项,可以进行行政调解。

调解员:现对当事人和代理人到场情况进行核对。

申请人:                                             

委托代理人:                                         

被申请人:                                           

委托代理人:                                        

调解员:现在宣布纪律。当事人、参加人以及旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌;不准随意走动;不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为;行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。

调解员:根据自愿调解原则,双方当事人是否愿意通过行政调解解决双方当事人之间的纠纷?

申请人:                                             

被申请人:                                           

调解员:            关于        纠纷一案,由    (单位名称)进行行政调解。根据有关规定,在行政调解活动中,各方当事人享有下列权利:1.行政调解自愿选择权;2.陈述、申辩和质证权;3.委托代理权;4.无偿获得行政调解权;5.调解员选择权;6.申请和案件有利害关系的调解员回避权;7.公开或不公开行政调解选择权;8.行政调解不能达成协议的,享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。同时,各方当事人应履行下列义务:1.遵守调解纪律;2.如实陈述、申辩和质证,不得提供虚假材料;3.不得加剧纠纷、激化矛盾;4.全面履行生效的行政调解协议。

调解员:当事人对上述权利、义务是否听清楚?

申请人:                                             

被申请人:                                           

调解员:今天的行政调解活动,由行政调解员           

      主持,记录员         担任调解记录。各方当事人对行政调解员和记录员是否申请回避?

申请人:                                             

被申请人:                                            

调解员:现在由双方当事人      及其代理人       陈述事实和理由。

                                                    

                                                        

                                                        

                                                         

                                                       

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

调解员:       记录调解的过程                     

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

调解员:经过本机关调解,双方当事人自愿达成如下协议:

                                                    

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

调解员:对以上协议内容,双方当事人有无异议?

申请人:                                             

被申请人:                                            

调解员:本机关将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解书,当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或解除协议。(如调解不成,调解员则宣布终结调解)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人(签名):                                 

当事人(签名):                                 

调解员(签名):                                 

参加人(签名):                                  

记录人(签名):                                 

 

 

 

 

  (宜春市水利局) 

终止行政调解决定书

编号:          

  (申请人)或(被申请人) 

你(单位)与        (被申请人)或(申请人)       

关于                                           纠纷一案,本机关于           日受理。经多次调解,双方当事人未能达成行政调解协议,本机关决定终止调解。

你(单位)可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

 

 

行政机关印章  

             

 

 

备注:本终结书一式   份。各当事人一份,本机关一份。

 

 

 

 

 

  (宜春市水利局) 

行 政 调 解 书

编号:              

 

当事人基本情况:(自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

                                                        

                                                       

                                                       

                                                       

案由:                                              

纠纷事实:                                          

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                        

                                                       

                                                       

经本机关主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:

                                                    

                                                        

                                                       

                                                       

                                                       

                                                        

                                                       

                                                       

本调解书经各方当事人签字后生效。

 

 

当事人(签名):                                  

当事人(签名):                                 

调解员(签名):                                 

 

 

行政机关印章  

             

备注:本调解书一式   份。各当事人一份,本机关一份。

 

 

  (宜春市水利局) 

行政调解送达回证

文书名称

 

文书编号

 

送达人

 

送达地点

 

签收人

 

签收时间

 

签收地点

 

备注

 

 

 
 
 
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